Se você ou um parente está com lapsos de memória é muito importante uma avaliação cuidadosa primeiramente com um médico que precisa dos detalhes sobre as situações em que ocorrem, a frequência e as dificuldades relacionadas. 

É muito importante avaliar a falha de memória pois existem várias condições que quando tratadas adequadamente minimizam ou mesmo eliminam o problema.  

Preparamos um CHECK LIST DA MEMÓRIA para ajudar a ter um melhor aproveitamento da consulta. Preencha com o máximo de informações que puder, ao final IMPRIMA e leve para o médico. 

CHECK LIST DA MEMÓRIA elaborado pela equipe do Vigilantes da Memória

A. Escreva abaixo alguns exemplos dos lapsos de memória e cite frequência que ocorrem. 

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B.Histórico clínico anterior

Teve queda da própria altura no último ano? 

( ) Sim ( ) Não

Teve uma internação hospitalar recente? 

( ) Sim ( ) Não

Responda sobre os Hábitos abaixo:

Tabagismo Atual?

( ) Sim ( ) Não

 Ex-tabagista? 

( ) Sim ( ) Não

Abuso de álcool? 

( ) Sim ( ) Não

Sedentarismo?  

( ) Sim ( ) Não

Tem os sintomas abaixo? 

Dificuldade de audição ( ) Sim ( ) Não 

Dificuldade de visão ( ) Sim ( ) Não 

Tontura ( ) Sim ( ) Não 

Alteração do sono ( ) Sim ( ) Não 

Sintomas de Depressão ( ) Sim ( ) Não 

Sintomas de Ansiedade ( ) Sim ( ) Não 

C. Pais ou irmãos tiveram as doenças abaixo? 

Demência por doença de Alzheimer ( ) Sim ( ) Não

Doenças como Derrame ou Infarto ( ) Sim ( ) Não 

D.Cite quais são as doenças atuais e o tratamento que utiliza. 

ATENÇÃO!

AGORA É SÓ IMPRIMIR E MARCAR COM SEU MÉDICO!